WZÓR OŚWIADCZENIA O ODSTĄPIENIU OD UMOWY

...................................................
(miejscowość, data)

......................................................
......................................................
......................................................
(imię i nazwisko oraz adres konsumenta)

EMAX MEDIA Marcin Duda
ul. Chełmżyńska 180 lok. 114 A
04-464 arszawa

OŚWIADCZENIE O ODSTĄPIENIU OD UMOWY ZAWARTEJ NA ODLEGŁOŚĆ

Niniejszym informuję o moim odstąpieniu od umowy sprzedaży następujących rzeczy:
1. .......................................................................................................
2. .......................................................................................................
3. .......................................................................................................
Data odbioru rzeczy: .....................................................................................
Numer zamówienia:* ....................................................................................
Numer faktury / numer transakcji z paragonu:* ...................................................
Numer konta bankowego:* .............................................................................

...................................................
(podpis konsumenta)

(*) Podanie tych danych nie jest obowiązkowe, przyśpieszy jednak procedurę zwrotu.